HOME
BEREKEN PREMIE
DIRECT AFSLUITEN
UITVAART
DEKKINGEN
VOORDELEN
OVER PMA
CONTACT
BROCHURE
Verzekerd bedrag * / BSN sofinr * / Bank- of girorekeningnr *
€ 5.000,00
€ 7.500,00
€ 10.000,00
Geslacht * / Voorletter(s) * / Tussenvoegsel / Achternaam *
M
V
Straat * / Huisnummer * / Toevoeging
Postcode * / Woonplaats *
E-mail * / Telefoon (b.v. 0201234567)
Te verzekeren personen
Geslacht / Voorletters / Tussenvoegsel / Naam / Geboortedatum
M
V
M
V
M
V
M
V
Ik verklaar dat alle op dit formulier genoemde personen in goede gezondheid verkeren, hun dagelijkse bezigheden normaal verrichten en nooit voor een levensverzekering zijn afgewezen. Wanneer dit niet zo is of wanneer u twijfelt, belt u ons dan gerust op telefoonnummer 053-4838835.
* verplichte velden